Di satu sisi, RS harus memenuhi kewajiban melayani peserta JKN, di sisi lain, mereka menghadapi risiko kerugian finansial. Oleh karena itu, artikel ini membahas urgensi bagi setiap RS untuk menentukan dan menerapkan real cost pelayanan sebagai strategi untuk melaksanakan pelayanan dengan kendali mutu dan kendali biaya yang baik, sekaligus berkontribusi pada sustainabilitas sistem JKN secara keseluruhan.

*Meningkatnya Rasio Klaim BPJS Kesehatan*
Rasio klaim yang tinggi merupakan indikator utama ketidakseimbangan finansial BPJS Kesehatan.Rasio ini mencerminkan besarnya biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayarkan dibandingkan dengan pendapatan dari iuran.

Faktor penyebabnya multifaset, termasuk antara lain perluasan kepesertaan, peningkatan utilisasi layanan, dan adanya potensi moral hazard serta fraud dalam pelayanan. Ketika rasio klaim terus meningkat, kemampuan BPJS untuk membayar RS tepat waktu dan dengan tarif yang memadai menjadi terhambat, menciptakan siklus negatif yang membebani seluruh rantai pelayanan kesehatan (Mahendradhata et al., 2017).

*Peningkatan Prevalensi Penyakit Katastrofik*
Penyakit katastrofik(seperti penyakit jantung, kanker, stroke, gagal ginjal) merupakan penyumbang terbesar beban biaya BPJS.

Penyakit-penyakit ini membutuhkan penanganan yang kompleks, berteknologi tinggi, dan berlangsung lama, sehingga biayanya sangat besar.

Transisi epidemiologi dan perubahan gaya hidup telah menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit tidak menular (PTM) ini.

Sebagai contoh, biaya untuk penanganan penyakit katastrofik dapat menghabiskan lebih dari 40% dari total klaim BPJS (BPJS Kesehatan, 2022). Peningkatan ini memberikan tekanan ekstrem pada anggaran BPJS dan menuntut efisiensi yang lebih besar dari penyedia layanan.